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河南安陽市凱信達商貿有限公司“11?21” 特別重大火災事故深度剖析報告

作者:添加時間:2025-05-17查看次數:79

2022 年 11 月 21 日 16 時許,河南省安陽市文峰區安陽市凱信達商貿有限公司突發特別重大火災事故,這場災難無情地奪走了 42 人的生命,另有 2 人受傷,造成直接經濟損失高達 12311 萬元。這起事故性質惡劣、影響深遠,引發了全社會對安全生產和消防安全的深刻反思。國務院迅速組織事故調查組,開展了全面、深入、細致的調查工作,通過多種科學嚴謹的調查手段,揭開了事故背后的真相。?

一、事故發生經過復盤?

2022 年 11 月 21 日 15 時 45 分,在凱信達公司的倉庫內,一名頭戴鴨舌帽的老年男子與一名女子走入現場,他們熟練地拉接電線,并將電焊設備搬運至貨架旁。僅僅一分鐘后,一名中年男子來到貨架一側,只是簡單地對貨架打量一番,既未對貨架下方堆放的貨物進行清理,也未在周邊放置任何滅火器材,便貿然拿起電焊工具開始作業。剎那間,大量熾熱的焊渣熔珠如雨點般傾瀉而下,直接墜落在貨架下方的貨物之上。 15 時 48 分,這三人又將電焊作業設備轉移到貨架的另一側,繼續進行電焊作業。焊渣熔珠四濺,其產生的火光將整個昏暗的倉庫照亮。在完成倉庫內多個貨架的電焊加固作業后,他們沒有對電焊作業點進行任何安全檢查,也未留人看守,而是隨意地將電焊設備放置在倉庫的一側,相繼離開了現場。 在他們離開5 分鐘后,一名男子騎著電動三輪車進入倉庫,他朝著電焊作業點看了一眼,隨后便徑直離開。此時,貨物紙箱正處于蓄熱陰燃狀態,危險正在悄然醞釀。16 時 05 分,又一名男子徒步走進倉庫,同樣反復朝電焊作業點張望,但遺憾的是,他也未能察覺到即將來臨的危險,轉身離去。16 時 09 分,貨物紙箱已經蓄熱陰燃超過 10 分鐘,電焊作業點開始有微弱的煙氣裊裊冒出。倘若此時能及時發現火情,幾個滅火器或者幾盆水或許就能將這場危機化解,然而,從現場公共場所視頻可以清晰看到,起火點附近竟然沒有任何滅火器材。 16 時 11 分,電焊作業點終于出現了微弱的火光,緊接著,大量濃煙從火光處洶涌涌出。這時,一名手提紙箱的男子發現了火情,慌亂之中,他提著紙箱匆忙跑向起火點,確認火情后,急忙跑出去叫來另一個人,兩人一起拿著滅火器趕到起火區域試圖滅火。然而,此時大火已經呈現出猛烈燃燒的態勢并迅速蔓延擴大,僅靠這兩具滅火器根本無法控制火勢。包裝箱內的貨物在高溫的烘烤下發生噴濺式燃燒,起火區域瞬間從一個火點演變成多個火點,很快便形成了多點燃燒的可怕局面。 從發現有煙氣冒出到大火猛烈燃燒,僅僅只用了短短3 分鐘時間。也就是說,當工人發現火情并從其他區域找來滅火器準備滅火時,大火已然處于失控狀態。而在這期間,竟然沒有人通知樓上人員逃生。當有人發現火情時,大量濃煙迅速從門外向藥品庫房涌入,甚至有不少已經疏散到安全地帶的人,又返回到樓梯間將電動自行車推走。一時間,大量濃煙迅速將樓梯間吞噬。由于一層到二層的部分樓梯間封堵不嚴,火勢如脫韁野馬般快速向二樓蔓延,直接將二樓另一側的人員置于極度危險之中。 16 時 18 分,公司一名員工終于跑出倉庫報警。河南省安陽市消防救援支隊接警后,反應迅速,第一時間調派 13 個消防救援站、47 輛消防車、228 名指戰員風馳電掣般趕赴現場救援。當地消防救援隊伍累計投入 63 輛車、240 人到現場開展滅火救援行動,公安、應急、市政、衛健、供電等聯勤聯動單位也迅速到場,緊密協作開展救援工作。20 時 20 分,現場火勢基本得到控制,周邊緊鄰建筑也因此得到有效保護。23 時 40 分,現場明火全部被成功撲滅,但事故造成的慘重損失已無法挽回。

?二、事故原因全方位剖析?

(一)直接原因?

經事故調查組運用綜合調查詢問、現場細致勘驗、視頻精準分析、科學實驗驗證以及專業技術鑒定等多種手段,逐一排除放火、電氣、自燃、吸煙等因素,最終認定事故的直接原因是:凱信達公司負責人在一層倉庫內實施違法違規電焊作業。高溫焊渣無情地引燃包裝紙箱,而紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱后發生爆炸起火,這猶如推倒了多米諾骨牌,進而致使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷以及手套、橡膠品等各類易燃物品相繼快速燃燒蔓延,并產生大量高溫有毒濃煙,成為吞噬生命和財產的惡魔。?

(二)間接原因?

無證違法違規電焊作業:凱信達公司的有關負責人康繼革、康繼偉,長期漠視相關法律法規的明確規定,在未取得特種作業操作證的情況下,多次以身試法,違法違規進行電焊作業。事發當日下午,康繼偉再次罔顧安全規定,進入倉庫違規焊接加固貨架。最終,那致命的焊渣引燃了貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱,成為這場災難的導火索,點燃了這場吞噬一切的大火。?

建筑內部分消防設施缺失或失效:當起火建筑原設計為展廳時,凱信達公司就已經埋下了安全隱患的種子,沒有按照設計要求設置至關重要的消防控制室。后來,公司擅自將一層改為倉庫,不僅如此,還未安裝火災自動報警系統、自動噴水滅火系統,這使得在火災初期,無法實現早期報警,也無法借助自動噴水系統控制火勢的蔓延。而尚鑫公司所在的二層,其火災自動報警系統和自動噴水滅火系統竟然被人為關停失效,導致尚鑫公司員工無法在第一時間獲知火警提示,錯失了疏散撤離的最佳時機,被困在危險之中。?

大量危險和可燃物品燃燒蔓延快、溫度高、毒性大:凱信達公司的倉庫存放的物品堪稱“危險集合體”,既包含近 5 噸潤滑用黃油、19.6 萬余副手套等易燃物品,又包含 1.4 萬余瓶聚氨酯泡沫填縫劑、2.5 萬余瓶自噴漆、1.2 萬余瓶卡式爐用瓶裝丁烷、1 千余瓶除銹劑和 20 千米電線、115 千米橡膠管等危險化學品。從倉庫出現明火到濃煙封堵尚鑫公司室內樓梯,僅僅用時 3 分鐘,火場最高溫度更是超過 1400 攝氏度,燃燒過程中產生了大量含有氰化氫、一氧化碳等劇毒物質的高溫有毒濃煙,這些濃煙不僅加劇了火災險情,更如同致命的毒氣,極大地增加了人員傷亡的風險和救援工作的難度。?

違規分隔加大安全風險:凱信達公司為了自身利益,將起火建筑隨意分隔出租,且完全未按規范要求進行防火分隔。這一短視行為導致建筑內6 家使用耐火等級低的單層鐵皮進行簡易分隔的單位全部被大火無情燒毀。尤其是尚鑫公司通往室外的內部樓梯上方與凱信達公司倉庫連接處,僅僅用紙箱板進行封堵,這一形同虛設的防護措施,導致倉庫著火后,大量高溫有毒濃煙迅速沖破紙箱板,如洶涌的潮水般涌入并充滿了該內部樓梯,徹底堵住了尚鑫公司員工的逃生通道,讓他們陷入了絕境。?

未及時有效組織疏散撤離:火災初期,尚鑫公司一名在室外的員工清晰地聽到一層凱信達公司倉庫傳來“砰砰” 的異常響聲,他立刻上二層向尚鑫公司主要負責人張建亮報告 “好像樓下不知道什么炸了”,然而,張建亮卻表現出令人難以置信的漠視,回應道 “跟咱們有啥關系”,就這樣輕易地錯過了第一時間組織員工疏散撤離的黃金時機。待張建亮下樓查看又返回二層試圖組織疏散時,大量濃煙已經彌漫整個空間,撤離的最佳時機早已消逝。張建亮憑借自己熟知的室外樓梯自行逃生,而尚鑫公司被困員工由于平時未經演練,對可以通過室外樓梯逃生的路線一無所知,慌亂中,他們撬開了分隔鐵皮進入隔壁靚貝爾制衣廠,但最終還是被濃煙困住,不幸遇難。

三、政府部門人員責任認定及處理情況?

經國務院事故調查組深入調查認定,這是一起企業負責人嚴重違法違規、主體責任嚴重不落實,地方黨委政府及其有關部門和單位履職嚴重不到位而導致的生產安全責任事故。

事故充分暴露了諸多深層次問題:地方黨委政府在屬地安全管理責任的落實上存在嚴重缺失;消防救援機構在監督檢查和專項整治工作中未能切實履行職責;商務部門對商貿行業消防安全管理的指導督促不力;公安派出所日常消防監督檢查工作流于形式;應急管理部門在安全生產隱患排查方面不夠嚴格深入;自然資源部門對非法用地行為的查處不夠徹底;住房城鄉建設和城市管理部門對有關建設工程消防安全問題未能有效查處。?

事故發生后,河南省紀檢監察機關迅速行動,嚴格按照干部管理權限,依規依紀依法對事故中涉嫌違紀違法的58 名公職人員展開嚴肅問責。其中,安陽市消防救援支隊防火監督科科長齊柯、安陽市文峰區消防救援大隊政治指導員華勝兵、安陽市公安局文峰分局寶蓮寺派出所民警宋福彬等 3 名公職人員因涉嫌嚴重違紀違法,被紀檢監察機關立案審查調查并采取留置措施,其相關玩忽職守犯罪問題被移送檢察機關依法審查起訴。另外,對事故中存在失職失責問題的 55 名公職人員也根據情節輕重,分別給予了相應的黨紀政務處分或組織處理。 同時,安陽市凱信達商貿有限公司實際控制人康學儉、法定代表人康繼革,安陽市尚鑫服裝有限公司實際控制人張建亮等8 人,因涉嫌重大責任事故罪、重大勞動安全事故罪、工程重大安全事故罪等罪名,被公安機關立案偵查并采取刑事強制措施,他們將為自己的違法行為承擔應有的法律后果。?

四、事故帶來的深刻反思與警示?

河南安陽市凱信達商貿有限公司“11?21” 特別重大火災事故,是一場令人痛心疾首的人間悲劇,它如同一記沉重的警鐘,在社會各界久久回蕩。無數鮮活的生命消逝,眾多家庭支離破碎,巨額的經濟損失更是讓人觸目驚心。這起事故不僅僅是一個孤立的事件,它反映出在安全生產與消防安全管理領域存在的諸多漏洞和薄弱環節,為全社會敲響了長鳴的安全警鐘。?

從企業層面來看,必須牢固樹立安全發展的理念,將安全意識深深扎根于企業經營管理的每一個環節。嚴格遵守法律法規是企業生存和發展的底線,無論是日常的生產經營活動,還是涉及到特種作業等高風險操作,都應當把安全放在首位,絕不能抱有絲毫的僥幸心理,杜絕任何違法違規操作行為。同時,企業要加大對消防設施設備的資金投入,確保消防設施齊全完備且能夠正常運行,為火災預防和初期撲救提供堅實的物質保障。此外,定期組織員工進行全面系統的消防安全培訓與應急演練至關重要,通過培訓演練,提升員工的安全意識、應急反應能力和逃生技能,使員工在面對突發火災等緊急情況時能夠冷靜應對、正確處置。?

從政府部門角度而言,各相關部門必須切實履行自身肩負的監管職責,以高度的責任感和使命感,加強對各類企業的安全監管力度。在消防安全專項整治、安全生產隱患排查等工作中,要堅決杜絕形式主義,真抓實干,深入細致地排查每一個可能存在的安全隱患,做到不留死角、不走過場,真正將安全隱患消滅在萌芽狀態。地方黨委政府更要強化屬地安全管理責任,發揮統籌協調作用,整合各部門資源,形成監管合力,構建嚴密高效的安全監管網絡,確保每一個企業、每一處生產經營場所都處于有效的監管之下。?

全社會都應當從這起事故中深刻汲取教訓,持續強化安全意識,將安全理念融入到日常生活和工作的方方面面。加強安全管理,完善安全制度,加大安全投入,通過政府、企業、社會各方的共同努力,構建一個全方位、多層次的安全保障體系,有效防范和遏制各類重特大安全事故的發生,切實保障人民群眾的生命財產安全,維護社會的和諧穩定發展。只有這樣,我們才能告慰那些在事故中逝去的生命,避免類似的悲劇再次上演。



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